Formularz informacyjny

Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. Uzyskane dzięki Państwa pomocy informacje ułatwią spisanie umowy dotacyjnej oraz skrócą okres jej sporządzania.
Pełna nazwa podmiotu:		
Adres podmiotu:		
NIP		
Regon		
Osoby upoważnione statutowo do reprezentowania podmiotu, które będą podpisywały umowę: 
w kontaktach zewnętrznych i posiadające zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)	Imię i nazwisko:
funkcja:

Imię i nazwisko:
funkcja:	
	
Dokument, w oparciu o który wymienione powyżej osoby są uprawnione do zawierania umów: np. odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, innego właściwego rejestru lub ewidencji, pełnomocnictwo		
Nazwa banku:		
Nr rachunku bankowego:		
Oprocentowanie rachunku bankowego:	TAK       NIE*	
Nazwa/y organu/ów przyznającego/ych środki wskazane w części III pkt 1 oferty
Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację zadania		
Osoba odpowiedzialna za ochronę danych osobowych:	Imię 
i nazwisko:		
	E-mail:		
Kontakt roboczy:	Numer telefonu:		
	Imię i nazwisko:		
	E-mail:		

	
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu:	
*skreślić nieprawidłową odpowiedź