FORMULARZ ZGŁOSZENIA udziału w działaniach niebędących formami wsparcia w ramach projektu "KOOPERACJE 3D - MODEL WIELOSEKTOROWEJ WSPÓŁPRACY NA RZECZ WSPARCIA OSÓB I RODZIN"

realizowanego w ramach w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa II Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, Działanie 2.5 Skuteczna pomoc społeczna

ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W:
DANE OSOBOWE I DANE TELEADRESOWE:
1Imię
2Nazwisko
3Stanowisko
4Nazwa instytucji/organizacji
5Telefon kontaktowy
6Adres email
OŚWIADCZENIA:

Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informujemy, że:

  • Administratorem danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, przy ulicy Modelarskiej 10, email: rops@rops-katowice.pl, tel. 32 730 68 68.
  • Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego, przy ulicy Modelarskiej 10: email: psobusik@rops-katowice.pl, tel 32 730 68 74.
  • Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, kontroli, audytu i sprawozdawczości, a także w celach archiwalnych.
  • Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie Pani/Pana (art. 6 ust. 1 lit a RODO).
  • Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom zajmującym się archiwizacją, a w zakresie danych korespondencyjnych operatorowi pocztowemu lub kurierowi. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu.
  • Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 - 2020, a po jego rozliczeniu przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczących archiwizacji lub do czasu odwołania zgody.
  • Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
  • Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych, które jego dotyczą narusza przepisy RODO.
  • Podanie danych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości udziału w działaniach niebędących formami wsparcia, w projekcie „Kooperacje 3D – model wielosektorowej współpracy na rzecz wsparcia osób i rodzin”.
  • Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane żadnym odbiorcom danych do państw trzecich i organizacji międzynarodowych, ponadto nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane.

1. Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym podlega odpowiedzialności.

2. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/y, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

3. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w formach wsparcia oraz innych działaniach realizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w ramach projektu pn. „Kooperacje 3D – model wielosektorowej współpracy na rzecz wsparcia osób i rodzin” i zobowiązuje się do jego przestrzegania.

Data 16-08-2018 ...............................................
Podpis

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach przy ulicy Modelarskiej 10 moich danych osobowych, zawartych w niniejszym formularzu, wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu „Kooperacje 3D – model wielosektorowej współpracy na rzecz wsparcia osób i rodzin”, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, kontroli, audytu i sprawozdawczości a także w celach archiwalnych.

Data 16-08-2018 ...............................................
Podpis

Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Data 16-08-2018 ...............................................
Podpis

Wyrażam zgodę na udział Pani/a …………………………………………………………….. w działaniach organizowanych w ramach projektu pt.: „Kooperacje 3D – model wielosektorowej współpracy na rzecz wsparcia osób i rodzin”, realizowanego przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego. Oświadczam, iż ww. osoba jest pracownikiem: ………………………………………………………………………………(nazwa instytucji)

Data 16-08-2018 ........................................................
podpis i pieczęć imienna przełożonego
........................................................
pieczęć instytucji