FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W RÓŻNYCH FORMACH DOSKONALENIA ZAWODOWEGO Z OBSZARU PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW UZALEŻNIEŃ, W TYM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Instrukcja do formularza:

  1. Prosimy o wypełnienie wszystkich aktywnych pól formularza – braki w formularzu zgłoszeniowym skutkują odrzuceniem zgłoszenia na etapie oceny formalnej.
  2. Uzupełniony formularz należy wysłać poprzez kliknięcie przycisku WYŚLIJ KARTĘ ZGŁOSZENIOWĄ znajdującego się na końcu formularza.
  3. Informacje na temat grupy adresatów poszczególnych form doskonalenia zawodowego w ramach niniejszej rekrutacji znajdują się w szczegółowych opisach tematyki oferowanego wsparcia.
  4. Szczegółowe informacje dotyczące rekrutacji i zasad uczestnictwa znajdują się w Regulaminie uczestnictwa w różnych formach doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie.


Zgłoszenie do udziału w:
DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ
1Nazwa instytucji
2Miejscowość
3Kod pocztowy
4Ulica, numer
5Nr telefonu
DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ
6Imię
7Nazwisko
8Stanowisko
9Nr telefonu komórkowego
10Adres e-mail
11Proszę określić Pani/Pana poziom kwalifikacji zawodowych w obszarze szkoleniowym PODSTAWOWY – nie uczestniczyłam/em w żadnym szkoleniu z obszaru oferowanego wsparcia, z przedmiotowej tematyki posiadam podstawową wiedzę, która wymaga uzupełnienia;
ŚREDNI – uczestniczyłam/em w co najmniej jednym szkoleniu z obszaru oferowanego wsparcia, posiadam wiedzę w przedmiotowym zakresie na poziomie średnim, jednakże wymaga ona poszerzenia o nowe elementy;
ZAAWANSOWANY – uczestniczyłam/em w co najmniej kilku szkoleniach z obszaru oferowanego wsparcia, posiadam znaczną wiedzę i umiejętności z obszaru tematyki oferowanej formy doskonalenia zawodowego, które wymagają udoskonalenia.
12Staż pracy w obszarze związanym z tematyką szkolenia 0-3 lata
4-10
powyżej 10
13Wykształcenie podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
policealne
wyższe
14Szczegółowe wykształcenie (tytuł naukowy, ukończona szkoła etc. np. magister pedagogiki, licencjat praca socjalna etc.).
15Czy w ubiegłym i bieżącym roku korzystałam/em z form doskonalenia zawodowego z obszaru profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień, w tym przeciwdziałania przemocy w rodzinie organizowanych przez ROPS? tak
nie
16Jestem członkiem zespołu interdyscyplinarnego. tak
nie
17Jestem członkiem grup roboczych w ramach zespołów interdyscyplinarnych. tak
nie
18Jestem członkiem gminnej komisji rozwiązywania problemów uzależnień/ pełnomocnikiem ds. rozwiązywania problemów uzależnień tak
nie
ORGANIZACJA FORMY KSZTAŁCENIA
19Potrzeba dostosowania posiłku do specyficznych potrzeb żywieniowych? Jeśli TAK proszę opisać jakie:
20Inne specjalne potrzeby? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
KLAUZULE INFORMACYJNE
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) (dalej: „RODO”), informuję, że:
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą przy ulicy Modelarskiej 10, 42-140 Katowice, e-mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32/ 730 68 68.
  2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach to: ul. Modelarska 10, 42-140 Katowice, e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32/ 730 68 74.
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji różnych form doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie, w szczególności w zakresie badania przynależności uczestnika do grupy adresatów wsparcia, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych oraz w celach archiwalnych. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach stanowi art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
  4. Pani/Pana dane osobowe zostaną ujawnione podmiotom upoważnionym przez Administratora danych osobowych (hotelom oraz podwykonawcom), którzy na zlecenie Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego realizują usługi związane z organizacją różnych form doskonalenia zawodowego, podmiotom zajmującym się archiwizacją oraz podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Ponadto, w zakresie stanowiącym informację publiczną, dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.
  5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresie od momentu przekazania ich Administratorowi danych osobowych do 1 roku po zakończeniu realizacji następujących programów wojewódzkich, w ramach których realizowane są różne formy doskonalenia zawodowego:
    - Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020,
    - Programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020,
    - Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Województwie Śląskim na lata 2014-2020.
    A po upływie tego okresu – zgodnie z przepisami archiwalnymi.
  6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych osobowych.
  7. Posiada Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
  8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wobec Administratora, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
  9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości udziału w różnych formach doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie.
  10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego i/lub organizacji międzynarodowej.
  11. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
ZGODY I OŚWIADCZENIA
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w różnych formach doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą przy ulicy Modelarskiej 10 w Katowicach (42-140) moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia uczestnika. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ochrony danych osobowych.