FORMULARZ ZGŁOSZENIA udziału w formach wsparcia w ramach projektu „KOOPERACJE 3D - MODEL WIELOSEKTOROWEJ WSPÓŁPRACY NA RZECZ WSPARCIA OSÓB I RODZIN”

realizowanego w ramach w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa II Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, Działanie 2.5 Skuteczna pomoc społeczna


ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W:
DANE OSOBOWE I TELEADRESOWE UCZESTNIKA PROJEKTU
1Imię
2Nazwisko
3PESEL
4Płeć
5Wykształcenie
6Kraj
7Województwo
8Powiat
9Gmina
10 Miejscowość zamieszkania
11Kod pocztowy -
12Ulica
13Numer budynku
14Numer lokalu
15Telefon kontaktowy
16Adres e-mail
17Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
18Obszar zatrudnienia
19Wykonywany zawód
20Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia.
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej.(za osobę w innej niekorzystnej sytuacji społecznej uznaje się: osobę z wykształceniem niższym niż podstawowe (ISCED 0), byłego więźnia, narkomana, osobę bezdomną lub wykluczoną z dostępu do mieszkań, osobę z obszarów wiejskich (DEGRUBA kategoria 3))
Żadne z powyższych.


Proszę zaznaczyć odpowiedź/odpowiedzi, które odnoszą się do Pani/a sytuacji społecznej.
21Nazwa pracodawcy - instytucji
22NIP
23Zajmowane stanowisko
24Typ instytucji
Inne jakie
25Województwo
26Powiat
27Gmina
28Miejscowość
29Ulica
30Numer budynku
31Numer lokalu
32Kod pocztowy -
33Specjalne potrzeby Dostosowanie przestrzeni w związku z niepełnosprawnością ruchową? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
Zapewnienie tłumacza języka migowego?
Zapewnienie druku materiałów powiększoną czcionką?
Potrzeba dostosowania posiłków celem uwzględnienia specyficznych potrzeb żywieniowych? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
Inne specjalne potrzeby? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
OŚWIADCZENIA

1. Deklaruję uczestnictwo w projekcie „Kooperacje 3D – model wielosektorowej współpracy na rzecz wsparcia osób i rodzin”, realizowanym w ramach Działania 2.5 Skuteczna pomoc społeczna Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój.

2. Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym podlega odpowiedzialności.

3. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/y, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

4. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w różnych formach wsparcia organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w ramach projektu pn. „Kooperacje 3D – model wielosektorowej współpracy na rzecz wsparcia osób i rodzin” i zobowiązuje się do jego przestrzegania.






Data 16-11-2018 Podpis osoby zgłaszającej się ...............................................

Wyrażam zgodę na uczestnictwo Pani/a .........................................................................w formach wsparcia organizowanych w ramach projektu pt.: „Kooperacje 3D – model wielosektorowej współpracy na rzecz wsparcia osób i rodzin”, realizowanego przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego. Oświadczam, iż ww. osoba jest pracownikiem:............................................................................. (nazwa instytucji).





Podpis i pieczęć imienna przełożonego ...............................................




Pieczęć instytucji ...............................................