Instrukcja do formularza:
  1. Prosimy o wypełnienie wszystkich aktywnych pól formularza – braki w formularzu zgłoszeniowym skutkują odrzuceniem formularza na etapie oceny formalnej.
  2. Uzupełniony formularz należy wysłać poprzez kliknięcie przycisku WYŚLIJ KARTĘ ZGŁOSZENIOWĄ znajdującego się na końcu formularza.
  3. Szczegółowe informacje dotyczące rekrutacji i zasad uczestnictwa znajdują się w Zasadach rekrutacji oraz udziału w szkoleniach i warsztatach organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego-Dział Profilaktyki, Rozwiązywania Problemów Uzależnień i Współpracy z Organizacjami Pozarządowymi

Formularz zgłoszeniowy

DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ
1Nazwa instytucji
2Miejscowość
3Kod pocztowy
4Ulica, numer
5Numer telefonu
DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ
6Imię
7Nazwisko
8Stanowisko
9Numer telefonu komórkowego
10Adres e-mail
11 Proszę określić Pani/Pana poziom kwalifikacji zawodowych w obszarze szkoleniowym
PODSTAWOWY – nie uczestniczyłam/em w żadnym szkoleniu z obszaru oferowanego wsparcia, z przedmiotowej tematyki posiadam podstawową wiedzę, która wymaga uzupełnienia;
ŚREDNI – uczestniczyłam/em w co najmniej jednym szkoleniu z obszaru oferowanego wsparcia, posiadam wiedzę w przedmiotowym zakresie na poziomie średnim, jednakże wymaga ona poszerzenia o nowe elementy;
ZAAWANSOWANY – uczestniczyłam/em w co najmniej kilku szkoleniach z obszaru oferowanego wsparcia, posiadam znaczną wiedzę i umiejętności z obszaru tematyki oferowanej formy doskonalenia zawodowego, które wymagają udoskonalenia.
12Staż pracy w obszarze związanym z tematyką szkolenia
13Wykształcenie
14Szczegółowe wykształcenie (tytuł naukowy, ukończona szkoła etc. np. magister pedagogiki, licencjat praca socjalna etc.)
15Czy w ubiegłym i bieżącym roku korzystałam/em z form doskonalenia zawodowego z obszaru profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień, w tym przeciwdziałania przemocy w rodzinie organizowanych przez ROPS? Jeżeli tak proszę zaznaczyć, jeżeli nie proszę pozostawić puste pole.
16Jestem członkinią/członkiem zespołu interdyscyplinarnego. Jeżeli tak proszę zaznaczyć, jeżeli nie proszę pozostawić puste pole.
17Jestem członkinią/członkiem grup roboczych w ramach zespołów interdyscyplinarnych. Jeżeli tak proszę zaznaczyć, jeżeli nie proszę pozostawić puste pole.
18Jestem członkinią/członkiem gminnej komisji rozwiązywania problemów uzależnień/ pełnomocnikiem ds. rozwiązywania problemów uzależnień Jeżeli tak proszę zaznaczyć, jeżeli nie proszę pozostawić puste pole.
ORGANIZACJA FORMY KSZTAŁCENIA
19Specjalne potrzeby:Potrzeba dostosowania posiłku do specyficznych potrzeb żywieniowych?
proszę opisać jakie:
Inne specjalne potrzeby? Jeśli TAK, proszę opisać jakie:
KLAUZULE INFORMACYJNE
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1) (dalej: „RODO”), informuję, że:
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą przy ulicy Modelarskiej 10, 42-140 Katowice, e-mail: rops@rops-katowice.pl, tel. 32/ 730 68 68.
  2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach to: ul. Modelarska 10, 42-140 Katowice, e-mail: psobusik@rops-katowice.pl, tel. 32/ 730 68 74.
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji różnych form doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie, w szczególności w zakresie badania przynależności uczestnika do grupy adresatów wsparcia, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych oraz w celach archiwalnych. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach stanowi art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
  4. Pani/Pana dane osobowe zostaną ujawnione podmiotom upoważnionym przez Administratora danych osobowych (hotelom oraz podwykonawcom), którzy na zlecenie Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego realizują usługi związane z organizacją różnych form doskonalenia zawodowego, podmiotom zajmującym się archiwizacją oraz podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Ponadto, w zakresie stanowiącym informację publiczną, dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego.
  5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresie od momentu przekazania ich Administratorowi danych osobowych do 1 roku po zakończeniu realizacji następujących programów wojewódzkich, w ramach których realizowane są różne formy doskonalenia zawodowego: - Programu przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020, - Programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020, - Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Województwie Śląskim na lata 2014-2020. A po upływie tego okresu – zgodnie z przepisami archiwalnymi.
  6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych osobowych.
  7. Posiada Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
  8. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wobec Administratora, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
  9. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie danych skutkuje brakiem możliwości udziału w różnych formach doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie.
  10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego i/lub organizacji międzynarodowej.
  11. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem uczestnictwa w różnych formach doskonalenia zawodowego organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego – Dział ds. Przeciwdziałania Uzależnieniom i Przemocy w Rodzinie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do stosowania Regulaminu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego z siedzibą przy ulicy Modelarskiej 10 w Katowicach (42-140) moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia uczestnika. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Nie będzie to miało wpływu na przetwarzanie, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ochrony danych osobowych.