FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE: „SZKOLENIE I DOSKONALENIE ZAWODOWE KADR SYSTEMU WSPIERANIA RODZINY I PIECZY ZASTĘPCZEJ”

- zakres danych zgodny z załącznikiem nr I do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. U. UE. z 2013 r. L 347/470).


Zgłoszenie do udziału w:
DANE OSOBOWE I DANE TELEADRESOWE UCZESTNIKA PROJEKTU
1Imię
2Nazwisko
3PESEL
4Wykształcenie
5Rodzaj uczestnika
6Kraj
7Województwo
8Powiat
9Gmina
10Obszar zamieszkaniaObszar miejski
Obszar wiejski
11Miejscowość zamieszkania
12Kod pocztowy -
13Ulica
14Numer budynku
15Numer lokalu
16Telefon kontaktowy
17Adres e-mail
18Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
19Obszar zatrudnienia
20Nazwa pracodawcy - instytucji zgłaszającej (Zgodnie z umową o pracę, zlecenie, dzieło lub wolontariat.)
21Zajmowane stanowisko
22Typ instytucji
23Miejscowość
24Ulica
25Numer budynku
26Numer lokalu
27Kod pocztowy -
28Telefon służbowy (bez zera z przodu)
29Przynależność do grupy osób o niekorzystnej sytuacji społecznej Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących - w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
Żadne z powyższych
Proszę zaznaczyć odpowiedź/odpowiedzi, które odnoszą się do Pani/a sytuacji społecznej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym podlega odpowiedzialności.

Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/y, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Potwierdzam, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w szkoleniach i superwizji organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w ramach projektu pn. „Szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej” i zobowiązuje się do jego przestrzegania.






Data 16-08-2018 Podpis osoby zgłaszającej się ...............................................

Wyrażam zgodę na uczestnictwo Pani/a …………………………………………………………w formach wsparcia organizowanych w ramach projektu pn.: „Szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej”. Oświadczam, iż ww. osoba jest pracownikiem…………………………………………………………………… (nazwa instytucji).





Podpis i pieczęć imienna przełożonego ...............................................




Pieczęć instytucji




...............................................