FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE „KOORDYNACJA I ROZWÓJ USŁUG ADOPCYJNYCH”

Zakres danych zgodny z zakresem danych osobowych uczestników projektu powierzony Beneficjentowi przez Instytucje Zarządzającą na podstawie art. 28 ust. 3 i ust. 9 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).


Zgłoszenie do udziału w:
DANE OSOBOWE I DANE TELEADRESOWE UCZESTNIKA PROJEKTU
1Imię
2Nazwisko
3PESEL
4Wykształcenie
5Rodzaj uczestnika
6Kraj
7Województwo
8Powiat
9Gmina
10Obszar zamieszkaniaObszar miejski
Obszar wiejski
11Miejscowość zamieszkania
12Kod pocztowy -
13Ulica
14Numer budynku
15Numer lokalu
16Telefon kontaktowy
17Adres e-mail
18Sprecyzowanie statusu na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
19Obszar zatrudnienia
20Nazwa pracodawcy - instytucji zgłaszającej (Zgodnie z umową o pracę, zlecenie, dzieło lub wolontariat.)
21Zajmowane stanowisko
22Typ instytucji
23Miejscowość
24Ulica
25Numer budynku
26Numer lokalu
27Kod pocztowy -
28Telefon służbowy (bez zera z przodu)
29Przynależność do grupy osób o niekorzystnej sytuacji społecznej Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
Żadne z powyższych
Proszę zaznaczyć odpowiedź/odpowiedzi, które odnoszą się do Pani/a sytuacji społecznej

Oświadczam, iż podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że składanie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym podlega odpowiedzialności.

Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/y, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Potwierdzam, że zapoznałem/am się z „Regulaminem uczestnictwa przedstawicieli podmiotów zaangażowanych w proces adopcji w formach wsparcia organizowanych przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w ramach projektu „Koordynacja i rozwój usług adopcyjnych”” i zobowiązuje się do jego przestrzegania.






Data 16-10-2018 Podpis osoby zgłaszającej się ...............................................

Wyrażam zgodę na uczestnictwo Pani/a …………………………………………………………… w formach wsparcia organizowanych w ramach projektu pt.: „Koordynacja i rozwój usług adopcyjnych”, realizowanego przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego. Oświadczam, iż ww. osoba jest pracownikiem: ………………………………………………………………… (nazwa instytucji).





Podpis i pieczęć imienna przełożonego ...............................................




Pieczęć instytucji




...............................................